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重大疾病异地治疗可以得到保险赔偿吗?
发布时间:2008-12-12 22:23:12 阅读:4459次 浏览字体:【

来源:ssyfu.com  作者:国际寿险管理协会客户服务师 孙苏燕,ACS

    2007年4月,湖南省郴州市张先生偶然发现自己的耳朵后有一个肿块,到郴州市人民医院就诊,初步诊断为鼻咽癌。张先生马上到广州市中山医院住院治疗,出院诊断为低磷化鼻咽癌。2002年5月,张先生曾为自己购买重大疾病险,并附加住院险。
    张先生在广州中山医院住院治疗,未经郴州市社会医疗保险部门审批,全部医疗费用由张先生个人承担。
    张先生在广州住院治疗,未经与其签约的郴州市商业保险公司批准,可以得到保险赔偿吗?
    笔者谨从确诊医院、列明医院、赔偿注意事项等方面,抛砖引玉,以供参考。
一、确诊医院
    对于重大疾病确诊治疗的地域,保险公司没有明确约定。但是,对于确诊医院的资质,保险公司通常从评审部门、医院级别、具备条件、排除的医疗机构等方面做出严格确切的书面约定。

    “医院指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院,但不包括精神病院及专供康复、休养、戒毒、戒酒、护理、养老等非以直接诊治病人为目的的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备,且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。”
    由此可见,张先生到广州确诊鼻咽癌,无须保险公司审批。广州中山医院具有重大疾病保险条款约定的资质,该院出示的医学证明是申请重大疾病赔偿的有效文件。张先生所患的鼻咽癌只要达到重疾险列明的理赔条件,就可以得到重疾险赔偿。
二、列明医院
    张先生在广州的住院医疗费,属于商业住院险的赔偿范围。商业住院险列明了投保地定点医院,有治疗地域约定之实。市售住院险条款一般从列明权、变更权、查询途径等方面作出书面约定:
   “医院指在本附加险合同中列明的定点医院。保险公司保留变更定点医院的权利。定点医院发生变更时,保险公司会通知您,您也可以通过保险公司的服务电话或网站查询。”
    由此可见,张先生在广州住院治疗,按照保险合同约定要住定点医院。未在定点医院住院治疗,违反了保险合同约定义务,保险公司有权拒赔。但是,在实际生活中,被保险人往往在病情稳定后才会想到曾经买过保险。因此,尽管保险公司一般从人性化角度进行理赔,仍然与客户的预期要求有距离,从而经常引发保险纠纷。
三、索赔注意事项
    张先生在广州住院治疗,未经保险公司审批,要得到保险赔偿,应该注意的事项有哪些?
    1、第一时间向与您签约的保险公司报案
    2、及时办理非定点医院住院审批手续
    3、在具备重大疾病保险条款约定的资质的医院治疗
    4、妥善保留医学证明及相关文件
    5、重疾住院医疗费申请赔偿在知道或应该知道事故发生之日起2年内提出
    6、重疾保险金索赔要求在知道或应该知道事故发生之日起2年内提出。
    7、重疾身故保险金索赔要求在知道或应该知道事故发生之日起5年内提出。

 

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