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拒赔抠字眼儿 保险公司败诉
发布时间:2019-07-01 18:01:53 阅读:482次 浏览字体:【

 发布时间:2019年07月01日 16:10   来源:北京日报

  本报讯(记者孙莹)厉先生因患终末期肾病做血液透析时心脏骤停死亡,可是当家属以厉先生符合生前投保的重疾险理赔情形,向保险公司申请理赔时,保险公司却细抠合同字眼,以厉先生做透析未满90天为由拒赔。记者今日获悉,厉先生的家属将保险公司起诉,西城法院认定厉先生患终末期肾病,符合保险理赔条件,判令保险公司按约定赔付家属15万元保险金。

  厉先生生前是江苏一家发电厂的职工。去年2月,厉先生被确诊为慢性肾脏病5期,病情危重到医院两次下发病危通知书,且需要长期维持血液透析治疗。不幸的是,厉先生在住院期间做第三次血液透析后出现心脏呼吸骤停,经抢救无效死亡。

  厉先生生前,其所在单位为职工投保了每人15万元的团体重疾险,厉先生也是被保险人之一。妻儿便以厉先生患终末期肾病、慢性肾功能不全合并心衰,肺部感染身故,属于保险合同中约定的重疾情形为由,向保险公司申请理赔。

  然而,保险公司审查后发现,厉先生做血液透析的时间很短,没有达到90天。而保险合同中对终末期肾病的定义为:双肾功能慢性不可逆性衰竭,达到尿毒症期,经诊断后已经进行了至少90天规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。

  保险公司认为,厉先生所患疾病虽然属于保险合同约定的重大疾病险种,但其接受透析治疗的时间未达到90天,不符合合同约定的保险事故触发条件,因此拒绝赔付保险金。

  厉先生的家属无法接受保险公司抠字眼拒赔的做法,人都没了,难道病得还不够重吗?家属怒将保险公司起诉,要求保险公司支付保险金。

  西城法院审理后认为,保险合同中对终末期肾病的具体解释符合现代医学共识,也不违反法律法规的强制性规定,该条款原则上有效。但是对这条解释中的后半句“经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术”,法院认为,这一表述是对终末期肾病严重程度的限定,即只有满足上述条件的“终末期肾病”才属于保险公司应当给付保险金的“重大疾病”意义上的“终末期肾病”。换言之,被保险人被诊断为“终末期肾病”,但不需要进行至少90天的规律性透析治疗或实施肾脏手术的,则不属于保险公司应当给付保险金的“重大疾病”意义上的 “终末期肾病”。

  但是就厉先生而言,医院诊断已经明确他需长期维持性血液透析治疗。由此可以认定,厉先生所患的“终末期肾病”符合合同中约定的需要长期进行规律性透析治疗的条件限定。之所以透析治疗未达到90天,只是因为厉先生在透析治疗期间因并发症死亡这一特殊事件,阻断了本可以达到的连续透析90天的条件。

  法院判定厉先生所患的终末期肾病属于保险合同中约定的重疾险保险事故,保险公司应当承担给付保险金的责任。鉴于作为保险受益人的厉先生已经死亡,这笔保险金应作为其遗产由其继承人依法继承。在无证据证明厉先生生前立有遗嘱的情况下,其妻儿作为厉先生的第一顺位法定继承人,有权要求保险公司给付保险金。

  最终,法院判决保险有限公司给付厉先生妻儿保险金15万元。

编辑:戴萌萌   责任编辑:王敬东

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