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  保险园地-保险赔偿  
保险理赔"六不赔"
发布时间:2009-06-25 11:38:07 阅读:580次 浏览字体:【

CCTV.com  2009年05月14日 07:42  进入复兴论坛  来源:中国证券报  

  有人说:"投保容易索赔难。"但也有人在发生事故后说:"真好,多亏我当时买了那份保险。"产生如此截然不同看法,最重要的原因可能就在于有些人顺利得到了赔付的保险金,享受到了保险带来的好处,但有些人却没能顺利拿到赔偿金,因此对保险公司多少有些怨言。

  获得有效赔偿的几个要素

  参加保险的人都要明确一点,并不是所有的事故,都可以获得保险公司的赔偿。要获得保险公司的赔偿,最重要的是,所发生的事故必须是保险合同约定责任范围内的事故,超出保险合同约定的责任范围,保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任。

  保险公司到底赔不赔钱,很多时候与时间有关。保险事故发生时,保险合同是否有效,是否在等待期(观察期)内;进行索赔时,是否还在索赔时效内,都与保险公司是否赔钱直接有关。如果因为投保人经催缴后,仍然不缴纳应交保险费,导致保险合同失效,或者投保人违反保险合同的订立原则,导致保险合同无效,保险公司当然不负赔偿责任。

  保险公司赔不赔钱,赔多少,还与客户要求赔偿的金额有关。保险公司的赔款金额以保险金额为限,如果是多次索赔,总的赔款金额不能超过保险金额。比如,一份保险合同的总保险金额为5万元,前几次累积获赔款3.5万元,那么再发生保险理赔,保险公司最高赔付金额只有1.5万元,超过的部分将由被保险人自己承担。

  此外,未履行按期缴纳保险费的义务,缺少必要的索赔单证、材料等情况,也会被拒赔。保险专业人士提醒,如果消费者投保时多留意一下细节,很多拒赔其实是可以避免的。

  不如实告知真相,不赔!

  据保险业内人士透露,目前80%以上的拒赔案都因没有"如实告知"引起。保险合同有个重要原则,就是投保人需要承担"如实告知"义务。你投保时一个小小的"隐瞒",就会失去日后索赔的权利。特别需要提醒的是,在投保一些健康险和人寿险时,很多人口头告知了某些病史,但业务员说可不填,结果事后被指"隐瞒"病情,却无据反驳,最后只好被拒赔。要知道,法律上只认可书面记录于保险合同中的告知事项。

  [案例回放1]

  在2002年梅艳芳得知子宫颈长出肿瘤后,情况虽未致恶化,但受到姐姐梅爱芳死于子宫癌的影响,担心自己亦会步其后尘。顾家孝顺的梅艳芳为免母亲日后顿失依靠,便找了保险界朋友又买了一份保额高达1000万港元的保险,连同她事业如日中天时购买的那份2000万港元保额的保险,总保额达到3000万港元,梅艳芳已为梅妈日后的生活做出双重保障。

  但在购买第二份保额1000万港元的保险时,梅艳芳可能顾虑自己的巨星身份,先前一直未将病情公开,治病亦在高度保密的情况下进行,因怕患癌的秘密遭泄露而没有在保单上如实申报病情。但按照香港的保险条例,隐瞒重大病情投保,属于严重违例,因此,梅艳芳去世后,便传出保险公司拒赔1000万港元保险金的消息。

  但据报道,保险公司将当初梅艳芳为这张保单而每月供款过万元的保费发还给了梅妈,而不是一味拒赔并且不退还保险费,这多少也反映出保险公司谅解梅艳芳未如实申报病情的苦衷。当然,让保险公司理赔1000万港元也绝无可能,他们并不会因为梅艳芳是天后级的"大姐大"而法外施恩。

  [案例回放2]

  廖某于1999年5月投保太平洋"长健医疗A"20份,其中,重大疾病险保额10万元,年缴保费600元。今年7月,他向太平洋寿险桂林分公司提出索赔,并提供了某医院"慢性肾功能不全,尿毒症期"诊断证明,证明材料上显示廖某仅住院1天,病史为1周。该分公司理赔人员在多所医院仔细调查后,终于查出被保险人早在1997年7月已被确诊为"慢性肾功能不全,双肾中度萎缩"。至此,该分公司以投保人故意隐瞒病史,企图骗取保险给付款为由,拒赔10万元的保险金额。

  [记者点评]

  保险有一个古老的原则--最大诚信原则,这条原则具体到人身保险,就要求投保人应履行如实告知和申报等义务。也就是在保险的谈判签约过程中,投保人对于保险人提出的有关保险标的或者被保险人的情况等问题,应当进行如实的答复。

  无论是天皇巨星级的梅艳芳,还是普通人廖某,都要遵守这一规则。如果投保人违背诚信原则,故意隐瞒事实,不履行如实告知义务的,一旦发生保险事故,保险人可以不承担保险责任并且可以不退还保险费。

  《保险法》也有类似的规定,《保险法》第17条第二款规定:"投保人故意隐瞒事实,不履行如实告知义务的,或者因过失未履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除保险合同。"而香港的保险公司以保险最大诚信原则的法律,对梅艳芳带病投保的1000万港元予以拒赔,于法于理,不会引起任何反应,倒是退还保险费的举动,多少显示了保险公司的宽容和通融之处。但是保险公司确实也有风险,因为根据保险行业的又一国际惯例,人身保险合同中的不可抗辩条款(不可争条款或无争议条款)的含义,如果从保险合同生效之日起满一定时期后(这个一定时期通常规定是两年),保险人就不得以投保人在订立保险合同时违反诚信原则,未履行如实告知义务为由,否定保险合同的有效性或者主张解除保险合同。也就是保险人以投保人隐瞒、漏报、误告等理由予以抗辩的期限是两年,超过两年保险人便不得以此为由拒付赔偿金。

  如果梅艳芳生存到2005年前后,也就是自1000万港元的保险合同生效日起满两年,那保险公司尽管万般不愿意,也得拿出这1000万港元来给予赔付,这就是不可抗辩条款的题中之意。因为由于人身保险合同的长期性,如果经过几年、十几年甚至几十年,保险人仍有可能请求宣告保险合同无效,那对被保险人或受益人会有不可弥补的后果。也会使公众怀疑保险的功用,对是否购买长期寿险犹豫不决。如果不加以限制,则不可避免地会有保险人滥用这一原则。

  他人代签名,不赔!

  代签名引发的保险理赔纠纷也屡见不鲜,有家属、朋友、同事(团险中多见)代签的,也有保险代理人代签的,但无论何种情况,投保中代签名都是绝对不可取的。

  [案例回放]

  2000年10月,郑先生为远在国外工作的妻子马女士买了一份定期寿险。由于这类保险是以被保险人的死亡为给付条件,因此需要征得被保险人的许可(书面签名)。因此,签保单之前,郑先生告诉代理人蒋某:"我的妻子不在国内,无法在保单上签名。"蒋某说:"没关系的,你帮她签字就可以了。"这样,郑先生便在被保险人一栏代他的妻子签了名。

  2001年,郑先生的妻子马女士不幸病逝。伤痛之余,郑先生想到曾为妻子购买过保险,便向保险公司提出理赔申请。保险公司理赔时,对比签名的笔迹后却发现:被保险人一栏是由投保人郑先生代为签字的,而马女士没有在保单上亲自签名,因此做出拒赔决定,这令郑先生万分震惊。事后,保险公司对误导客户的代理人蒋某做了严肃处分,但郑先生受到的经济损失却已无法弥补。

  [记者点评]

  郑先生是遗憾的,因为受到保险代理人的误导而蒙受了经济上和精神上的损失。但法律又是无情的。他的遭遇再次提醒人们:签订保险合同时,一定要亲自签名。保险合同一旦签付即生法律效力,所以不要请人代签,也不要让保险业务员帮忙填写,以免生病、出事后保险公司以合同无效为由拒赔。

  不属于保险责任,不赔!

  由于没有搞清手中所持保单的保险责任,而向保险公司索赔,但最后遭拒的情况也比较多见。

  [案例回放]

  今年8月13日晚,山东的81名游客,在北京王府井附近一家叫香味香的餐厅吃饭后,陆续出现发烧、腹泻等症状。14日中午,已有21人被送到和平里医院治疗。后被认定是食物中毒。游客向旅行社提出赔偿要求,旅行社转而试图向保险公司求偿,但遭拒绝。

  太平保险公司称,旅行社投保的责任险就是意外险,即旅客在旅行途中遇到意外,保险公司负责赔偿,如翻车事故等。"食物中毒"不在旅行社投保的范围内,保险公司不负责赔偿。游客可与旅行社协商或打官司解决。

  [记者点评]

  每一份保险都有自己特定的保险责任,保险并不是"包险",并不是"百险皆保"。作为一个理性的消费者,不能惧怕"霸王条款"之时,同样不能无理取闹。对自己负责任的态度是事前了解清楚自己(家人)所买的保险,可以承担哪些保险事故的责任。

  属免责条款的,不赔!

  与"不属于保险责任免赔"情况类似的是,虽然有些保险事故看似属于保险责任,但却偏偏列在"除外责任"条款中,那么很可惜,保户也同样不能获得保险赔偿金。

  [案例回放]

  刘先生开着一辆北京吉普,快到家门口时撞倒了自己的妻子何女士。何女士受伤住了一个多月的医院,花了几万元钱。妻子住院期间,刘先生想起这辆车上了第三者责任险,就找保险公司索赔。保险公司就两个字:不赔!

  [记者点评]

  由于第三者责任险种"被保险人的家庭成员"在免责条款之列,因此妻子被自己撞倒属于"撞了也白撞"。不仅在车险中,寿险、家庭财产险及以其他责任保险中都有"免责条款"。不同险种在此条表述中会有一定差别,投保人在填写保单时必须注意是否有相应情况,避免日后出现争议。

  观察期内生病,不赔!

  一些带有医疗费赔偿的医疗保险合同中,为了防范投保者故意带病投保,也为了降低保险公司风险,其中有一条规定是:保险责任从等待期(观察期)结束之日起开始,如果保险事故是在等待期(观察期)内发生的,保险公司不负赔偿责任。

  [案例回放]

  邬女士在2003年12月1日买了一份女性重大疾病保险,该保险的观察期为60天。2004年1月5日,不幸降临到邬女士身上,她被查出患有乳腺癌。她了解到,重大疾病保险是及时给付型保险,只要医院确诊就可以获得足额保险金。她遂于2004年1月8日向保险公司提出理赔请求。但保险公司查看保单情况后,做出拒赔决定,理由是:该保单还在观察期内,保险公司不需要承担保

  [记者点评]

  在这个案例中,保险公司的确是有理由拒赔的。遵照合同精神,邬女士只能"哑巴吃黄连",苦水往自己肚里咽。虽然邬女士投保时并没有故意隐瞒病情,但因为还没有过观察期,保险责任还没有开始生效,她的赔偿金也就没了希望。

  故意致被保险人死亡,不赔!

  目前,企图以"杀妻"、"自杀"、"杀儿"等方式获得高额保险金的案例常见于报端,不少人为了获得保险金,不惜以牺牲自己或家人的生命来做赌注。殊不知,这样的做法,违背了基本的社会道德,在法律上更是获得不了任何支持,豪赌一把的结果只能是"赔了夫人又折兵",保险金拿不到,还要接受法律的严厉惩罚。

  [案例回放]

  2002年5月7日晚9时24分,中国北方航空公司执行6136次航班的麦道A82型客机从北京飞往大连时,在大连机场东侧约20公里海面失事,机上112人遇难。同年12月7日,新华社发布国务院调查组对"5·7"空难调查结论:调查认定本次空难系张丕林纵火造成。据当时媒体报道,张丕林登机前购买了7份保险,如果按照正常赔偿张的家属可获得约140万元保险赔偿金。但日前法院驳回了张母金桂贞要求太平洋保险公司(7份保险中的部分)支付保险赔偿金的诉求。这也意味着,张母从其他几家保险公司获赔也已几乎不可能。

  [记者点评]

  我国《保险法》第65条规定:"投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者残疾的,保险人不承担给付保险金的责任。受益人故意造成被保险人死亡或伤残未遂的,将丧失受益权。"张丕林作为投保人,故意造成了自己(被保险人)的死亡,所以保险公司有权拒赔。

  总而言之,对于保险理赔,保户要有一个比较正确的认识,不要认为保险公司拒赔就是对保户利益的损害,或者是对保户的欺骗,重要的是自己签合同前要看清条款,发生事故后也要认清状况。当然,对于某些问题,双方可能会有不同的看法和意见,如果在理赔中发生纠纷,可以通过仲裁机构或法院来解决。

责编:金文建

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