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2008长沙市社会医保政策:个人自付部分
发布时间:2008-12-15 21:26:18 阅读:3346次 浏览字体:【

来源:ssyfu.com  作者:国际寿险管理协会客户服务师 孙苏燕,ACS

    我国社会医疗保险参保人员的个人自付部分通常包括:政策自付费用、起付线、共付段、超出共付段的普通疾病医疗费用,以及大病互助段的自付比例等等。
    在个人自付部分中的起付线、共付段和大病互助段的自付比例等费用,参保人员可凭其住院医疗发票到保险公司索赔,由商业补偿费用型住院险赔偿。商业津贴型住院险、商业重大疾病保险按您所购保险合同约定的保险金额赔偿。
   与2007年度相比,2008年度长沙市社会医疗保险参保人员个人负担的共付段由上年度的3段减少为2段,共付段比例有一定程度地降低,大病互助支付限额提高到20万元。
1、政策自付医疗费用
   我国社会医疗保险规定的政策自付费用由基本医疗规定的自费药品、自费项目,完全自付费用和部分自付费用等组成。对于这些费用,商业费用补偿型住院不予赔偿,由参保人员全额自行承担。 
2、起付线段
   起付线标准和2007年度相同,不论是在职职工还是退休人员,每次住院均按同等的标准交纳门槛费。不同类型收费医院的门槛费金额如下:
 
表一 起付线标准
  单位:人民币元                                     

 项  

 三类收费医院  二类收费医院  一类收费医院
 第1次入院  486.4  658  915.4
 第2次入院  243.2  329  457.7
 第3次及以上入院  145.9  197.4  274.6
 
3、共付段
   超出起付线段的医疗费用属于共付段范围,共付段为2段。与2007年度相比,共付段自付比例均有一定程度的下调,由参保人员自行承担。退休人员按在职职工的自负比例的60%承担住院医疗费用。
 
表二在职职工共付段
           单位:人民币元

 项 

一类收费医院 

二类收费医院 

 三类收费医院

10000以下 

5% 

9%

12% 

10000以上~

30000以下 

4% 

5% 

8%

 
4、大病互助段
   与2007年度相比,大病医疗互助费支付限额由每年度15万元提高到20万元,基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上到20万元的部分,由大病医疗互助支付94%(退休人员为95.2%),参保人员本人负担6%(退休人员为4.8%)。
 表三 大病互助段
           单位:人民币元

 项  

 在职职工

 退休职工

30000以上~20,0000以下 

6% 

4.8% 

 
    综上所述,社会医疗保险参保人员的个人自付费用,有商业医疗保险不予赔偿的部分,也有商业医疗保险予以赔偿的部分。
1、社会医疗保险和商业医疗保险均予以赔偿的部分有:
   1)起付线
   2)共付段,即比例自付
   3)大病互助比例
2、社会医疗保险和商业医疗保险均不予赔偿的部分有:
   1)自费药品
   2)自费项目
   3)其他
3、社会医疗保险住院结算清单中,商业医疗保险不予赔偿的项目有:
   1)完全自付费用
   2)部分自付费用
 

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