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意外医疗险如何赔偿
发布时间:2008-12-12 23:37:23 阅读:1766次 浏览字体:【

来源:ssyfu.com  作者:国际寿险管理协会客户服务师 孙苏燕,ACS

    意外医疗险赔什么?如何赔?这一直是老百姓关注的社会热点之一,也是保险纠纷的重灾区。

    意外医疗险承担因外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件而发生的的门诊医疗费和住院医疗费。

    急性发作的疾病,例如急性阑尾炎住院属于意外医疗的范围吗?急性阑尾炎是人体内在的疾病,是住院险承担责任的范围,不归意外医疗险赔偿。

    意外医疗险按什么公式赔偿呢? 其计算公式为:先个人自付,后保险公司报销。市售意外医疗保险条款约定:实际合理支出的医疗费用中,被保险人应该承担的部分如下

    1100元以下的费用(含100元)

    2)超出意外保险合同约定的保险金额以上的费用

    3)当地社会医疗保险部门规定的自费药、自费项目

    4)当地社会医疗保险部门规定的报销药品和报销项目的自费比例

    2000年3月1,甲女士为自己投保人寿保险,保险金额10万元,附加意外伤害险保额10万元,意外医疗险保额2万元。2006620,下楼时不慎摔倒,造成左膑骨骨折,发生治疗费10000元。其中:CT费用500元,照片费80元,检查检验费1000元,中西药6000元,自费比例20%,手术费用1420元。可以获得赔偿多少元?分析如下:

    1、意外医疗保额2万元,实际发生治疗费为1万元,属于保险合同约定的保险责任。

    2CT自费30% = 500 * 30% = 150

    3、药品的自费比例20% = 6000 * 20% = 1200

    4、自费100

    计算:100001501200100 = 8550

    答:保险公司应给付8550元。

        个人负担1450元

    综上所述,要想自己少出治疗费,就必须少用或不用签发保单分支机构所在地的社会医疗保险部门规定的自费药品。因此,笔者温馨提议:

    1、初诊时,一定要向医生说明商业意外医疗保险不报社保规定的自费药。

    2、请医生根据病情尽量开具社会医疗保险可以报销的药品。

    3、妥善保留医疗发票,以备索赔使用。

    4、病历记载和出具的医疗发票的时间要一致。

   

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补偿限制:《健康保险管理办法》

最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(一) 

 

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