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未成年人还要补充商业医保吗?
发布时间:2008-12-12 23:03:59 阅读:2386次 浏览字体:【

来源:新浪博客    作者:国际寿险管理协会客户服务师 孙苏燕,ACS    发表:2007-12-02 22:38:23

    未成年人参加城镇居民医保后,还要补充商业医保吗?这已成为家长们极为关注的热点问题。

    从居民医保自付费用、最高限额、商业医保报销范围等方面着手,笔者谨抛砖引玉,以供参考。

一、自付费用与最高限额

    《长沙市城镇居民医疗保险试行办法》公告了城镇居民医保的起付线、自付比例和最高限额。请见下表。

 长沙市居民医保自付费用与最高限额

    

起付线 

 自付比例

最高限额 

三级医院

800

60% 

——

二级医院 

500

50% 

—— 

一级医院 

300 

35%

—— 

社区卫生机构 

100 

35% 

—— 

成年居民 

—— 

—— 

3万元 

未成年人 

—— 

—— 

7万元 

 

二、商业医保报销范围

    

 居民医保

 商业医保

起付线以下 

 不报

报销 

 起付线

 不报

报销 

自付比例

  不报 

报销 

意外门诊 

 50%不报

报销 

 7万元以上

  不报 

报销 

自费药品、自费项目、自费比例等 

  不报 

不报 

除此之外,属于城镇居民医保规定可以报销的个人自付费用,由于超出商业医保所列项目限额的医疗费用,仍由个人承担。

案例

    未成年人甲参加了长沙市城镇居民医保。20051110甲父作为投保人,以甲为被保险人购买了商业医保。其中:重疾保险金额5万元,附加住院险2份,附加意外医疗险保险金额2万元。

    如果,未成年人甲因头痛并视力模糊到湘雅二医院就诊,住院确诊为良性脑肿瘤,进行手术治疗,实际发生医疗费用5万元。其中:药费3万元,自费药4000元;手术费8000元;CT、核磁共振检查费3000元,其他费用5000元。

问:

  1、甲个人自费用是多少元?

  2、商业医保可以报销多少元?

剖析:

一、城镇居民医保

 1、湘雅二医院为三级医院

    1)起付线为800

    2)自付费用60%

 2、自费部分

    1)自费药4000

    2CT、核磁共振,医保规定自费30%

       3000 * 30% = 900

 3、可报费用

    1)药费3万元

    2)手术费8000

    3CT、核磁共振费2100

    4)其他费用5000

    5)总共45100

 4、自付费用

    1)自费4900元,自费药+CT自费30%

    2)起付线800

    3)自付比例60%45100 * 60% = 27060

    4)总共32760

 5、医保支付

     5万元—32760 = 17240

二、商业医保

 1、可报费用32760

 2、重疾险

     良性脑肿瘤属于重疾险保险责任,给付重疾金5万元。

 3、住院险

    1)床位费最高限额600

       个人承担400 * 80% = 320元,

       个人负担80元。

    2)手术费最高限额3000

       个人承担8000 * 60% * 80% = 3840

       个人负担1800

    3)医疗费最高限额5200

       270604004800 = 21460 * 80% = 17168(可以报销)

       520017168 = 11968

       个人负担11968

    4)商业医保普实际报销58320

三、个人负担

  1、社会医保报销17240

  2、商业住院险报销8320

  3、个人承担住院费用24440

  4、商业重疾险给付50000元—24440元,剩余费用可做营养费用。

  5、个人营养补贴25560

    综上所述,城镇居民医疗保险是国家给予每位公民的社会福利,公民一定要参加城镇居民医保。由于,目前居民医保报销的额度有限,笔者建议:

  1、年龄在18周岁以下

  2、参加城镇居民医保人员

  3、一定补充商业医保:住院险、意外医疗险

  4、重疾险宜小买

 

 

关键词:未成年人 居民医保 商业医保 重大疾病保险 住院保险 意外伤害保险 意外医疗保险 

 

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